Статистика по обращению пациентов в рамках ОМС бьет рекорды

1726
2021 год уже стал рекордным по количеству обращений пациентов в страховые медицинские организации 
По данным Всероссийского союза страховщиков, за первое полугодие текущего года количество обращений пациентов по программам обязательного медицинского страхования (ОМС) в страховые медицинские организации уже сравнялось с показателем трех кварталов 2020 года и превысило 3 млн. Доля обращений, связанных с COVID-19, в июне увеличилась в 3 раза по сравнению с маем, и продолжила расти в июле. Однако коронавирус – не главная причина роста числа обращений граждан в страховые компании – 82,5% проблем застрахованных в сфере доступности и качества медицинской помощи не касались COVID-19.
Большинство вопросов, с которыми россияне обращаются в страховые компании, по-прежнему относятся к вопросам получения и действия полиса ОМС, однако растет количество обращений и жалоб по поводу доступности и качества медицинской помощи. За полгода страховщики отреагировали более чем на 600 тысяч подобных обращений. Более 50 тысяч обращений потребовали проведение экспертизы по первичной медицинской документации.

87% обращений по вопросам доступности и качества медпомощи относятся к проблемам, с которыми сталкиваются пациенты амбулаторного звена, 11,7% проблем возникают в стационаре, и только 1,3% приходится на скорую помощь.

По результатам медицинских экспертиз, несоблюдение порядков оказания, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций составляют более 3/4 всех нарушений, выявляемых экспертами страховых компаний. На втором месте – нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ее ожидания: 17% или более 100 тысяч случаев. Выявлены и такие нарушения, как незаконное взимание денежных средств за медицинскую помощь, которая предусмотрена по ОМС, отказ в оказании медицинской помощи и преждевременное прекращение медицинских мероприятий.

С января 2021 года вопросы доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских организациях, перешли в компетенцию Федерального фонда ОМС, однако обращения по-прежнему продолжают поступать в страховые компании. Более трети из них  касаются доступности медицинской помощи, в том числе, невыдачи направлений на госпитализацию. Эти жалобы частично рассматриваются страховщиками в рамках сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Остальные обращения страховщики обязаны перенаправлять для рассмотрения по компетенции в ФОМС.

Вице-президент Всероссийского союза страховщиков  Дмитрий Кузнецов объяснил статистику: “Рост обращений и жалоб пациентов в страховые компании обусловлен несколькими факторами и непосредственно ковид среди них далеко не первый. Пандемия оказала сильное негативное влияние на доступность многих видов медицинской помощи, что сказалось на росте числа жалоб. Но главное – это то, что граждане активнее учатся пользоваться независимым институтом, который предназначен для защиты их прав в системе ОМС – страховыми представителями. Как показывает статистика, 98% обращений в колл-центры страховых медицинских организаций решается в интересах пациентов сразу. Это гораздо проще, эффективнее и быстрее, чем писать жалобы на имя главврача, в органы исполнительной власти или решать вопрос в судебном порядке”.

Поддержи Жуковские вести!

Подробнее о поддержке можно прочитать тут

Выпускающий редактор. Журналистские расследования, рубрика "Перлы недели", происшествия, вопросы ЖКХ.